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Comprendre sa couverture optique de son contrat
Le rôle de la complémentaire santé (mutuelle, assurance ou organisme de prévoyance) est de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale.
Le remboursement dépendra du contrat auquel vous avez souscrit. Voici les critères qui comptent pour vous assurer que les prestations proposées en optique soient adaptées à vos besoins :
Quels sont vos remboursements ?
Par la Sécurité Sociale
- La prise en charge de vos frais d'optique par la Sécurité sociale reste faible et limitée hors cas particuliers à 60% d'un tarif de convention.
Enfants (avant 18 ans) :
- Votre enfant a moins de 6 ans, il n'y a pas de limitation du nombre de prise en charge par le Sécurité Sociale si sa vue évolue.
- Entre 6 et 18 ans, une seule paire de lunettes (monture et verres) par an peut être remboursée.
L'Assurance Maladie rembourse :
- Pour la monture 18.29€ soit 60 % du tarif de convention fixé à 30,49 €
- Pour les verres des lunettes, le remboursement varie de 12.04 à 66.02€ soit 60 % du tarif de convention qui varie selon la puissance de la correction.
Adulte (plus de 18 ans) :
Depuis le 1er octobre 2015, Vous pouvez être remboursé par la sécurité sociale d'une paire de lunettes tous les ans
- Pour la monture 1.70€ soit 60 % du tarif de convention fixé à 2.84 €
- Pour les verres des lunettes, le remboursement varie de 2.29 à 24.54 € soit 60 % du tarif de convention qui varie selon la puissance de la correction.
Par votre Mutuelle ou complémentaire santé
Le rôle de la complémentaire santé (mutuelle, assurance ou organisme de prévoyance) est de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. Le remboursement dépendra du contrat auquel vous avez souscrit. Assurez-vous que les prestations proposées en optique soient adaptées à vos besoins.
Si vous bénéficiez d'une mutuelle, vous recevez chaque année l'actualisation de vos garanties et remboursement. Pour les mutuelles d'entreprises, n'hésitez pas à la demander auprès de votre employeur ou du service des ressources humaines.
Le niveau de remboursement
Consultez ou calculez le niveau de remboursement sur la base de frais réels, avec des montants exprimés en euros
À noter
Si votre complémentaire vous propose par exemple un taux de remboursement de 300%BR, cela signifie qu'elle vous remboursera en tout 30,48€, c'est-à-dire :
- 300% x 2,84€ = 8,52€ pour la monture
- 300% x 7,32€ = 21,96€ pour les deux verres de correction standard.
Termes fréquemment utilisés dans les contrats des complémentaires
- COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : organisme offrant des garanties complétant les prestations versées par la Sécurité Sociale. Cet organisme peut être une mutuelle, une compagnie d'assurance
- TARIF DE CONVENTION : c'est le montant sur lequel s'applique le remboursement de la Sécurité Sociale. Le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23 euros par exemple en 2015.
- BASE DE REMBOURSEMENT : il s'agit du taux sur lequel la Sécurité Sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il varie en fonction de l'acte médical ou du régime obligatoire de l'assuré. Pour l'optique, la Sécurité Sociale prend en charge 60% de la base de remboursement.
- TICKET MODÉRATEUR : part restant à charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité Sociale. Les complémentaires santé peuvent prendre en charge, selon les contrats et les prestations choisies, tout ou partie de ce ticket modérateur.
Pour l'optique, le ticket modérateur équivaut à 40% de la part non remboursée par la Sécurité Sociale. - PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale fixé à 3 170 euros en janvier 2015.
- RESTE À CHARGE (RAC) : montant restant à la charge de l'assuré, après déduction de l'ensemble des remboursements Sécurité Sociale et de sa Complémentaire Santé.
- LE TIERS-PAYANT : Il peut vous dispenser d'avancer le montant de la part sécurité sociale et éventuellement la part de votre mutuelle. Le point sur les conditions d'application et les modalités de facturation du tiers payant vous seront expliqués simplement par votre opticien lors de votre visite en magasin.
Les opticiens Atol sont partenaires de la plupart des mutuelles.