Comprendre ma prise en charge

Avant de choisir vos lunettes, il est important de bien comprendre les modalités de prise en charge et de remboursement de votre équipement optique. Deux organismes vont prendre en charge vos nouvelles lunettes : la Sécurité Sociale (assurance maladie) et votre mutuelle complémentaire santé (que vous avez choisie ou que votre employeur a souscrit pour vous à travers un contrat collectif). La Sécurité Sociale effectue une première partie du remboursement, et votre mutuelle verse un complément selon le contrat que vous avez souscrit.

Depuis l'entrée en vigueur de la réforme 100% santé le 1er janvier 2020, la prise en charge des lunettes a totalement changé. Dorénavant La Sécurité Sociale ne fait désormais plus la distinction entre les lunettes pour adultes et pour enfants, les remboursements des lunettes sont les mêmes et les remboursements sont divisés en 2 classes.

• Vous choisissez des lunettes de classe A (panier 100% santé) ;
• Vous sélectionnez des lunettes à un tarif libre de classe B (hors panier 100% santé).

Quels sont vos remboursements ?

Par la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale rembourse vos frais d’optique (correspondant à la prescription valide d’un ophtalmologue) en fonction d’un « tarif de convention » aussi appelé « Base de Remboursement ». Des tarifs de remboursement prédéfinis sont en effet appliqués à chaque élément de vos nouvelles lunettes (la monture et chacun des deux verres). Pour vos lentilles, il s’agit d’un forfait annuel qui ne s’appliquera toutefois que dans certains cas (grosses corrections, pathologies…).

La prise en charge de vos frais d'optique par la Sécurité sociale reste faible et limitée hors cas particuliers à 60% d'un tarif de convention fixé à 0,05 cts soit 0,03 cts par verre et pour la monture. La Sécurité Sociale vous remboursera au maximum 0,09 cts pour vos lunettes.

Par votre Mutuelle ou complémentaire santé

Le rôle de la complémentaire santé (mutuelle, assurance ou organisme de prévoyance) est de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. Le remboursement dépendra du contrat auquel vous avez souscrit. Assurez-vous que les prestations proposées en optique soient adaptées à vos besoins.

Les mutuelles peuvent proposer deux types de couverture : celles qui se basent sur les tarifs conventionnés, et celles qui proposent un forfait annuel de remboursement.

• Le remboursement basé sur les tarifs conventionnés s’exprime en pourcentage. Il peut être de 100 % (c’est-à-dire égal au montant, faible, du tarif conventionné), mais aussi monter à 200 %, 300 % ou 800 %. Souvent impressionnants, ces chiffres représentent 2, 3 ou 8 fois le montant de la sécurité sociale et peuvent au final ne représenter qu’un remboursement toujours inférieur au coût réel de vos lunettes
• La formule au forfait, quant à elle, vous rembourse jusqu’à une certaine somme tous les ans pour les lentilles ou tous les 2 ans (pour les contrats responsables, soit la majorité des cas) pour l’achat de vos nouvelles lunettes. Vous savez ainsi plus clairement le montant que votre mutuelle prendra en charge.

Le niveau de remboursement

Classe A : La Sécurité Sociale prend en charge 60% et la mutuelle 40%. Vous n’avez rien à charge mais devez choisir vos montures et verres parmi une sélection de modèles, selon les préconisations de la loi 100 % santé. Cela vous donne accès à des offres de qualité, mais moins variées : vous trouverez différentes formes et modèles, mais ne pourrez accéder à des montures « signées » de grands créateurs par exemple. De même pour les verres et leur technologie, toutes les solutions disponibles chez votre opticien n’entreront pas dans cette prise en charge totale.

Classe B : Votre choix monture et verres sont libres. Un remboursement de 0,09€ par la Sécurité Sociale et le reste par votre mutuelle (selon les conditions de prise en charge de votre mutuelle).

A vous de choisir selon le contrat souscrit auprès de votre mutuelle, et selon la somme que vous êtes prêt à verser ou non en complément de la prise en charge de votre mutuelle, pour accéder à un modèle particulier.

Renseignez-vous auprès de votre opticien : il pourra calculer pour vous, selon les lunettes (monture et verres) choisies et la couverture de votre mutuelle, le reste à charge éventuel.

À noter : Les nouvelles conditions de prise en charge modifient la fréquence de renouvellement antérieure des équipements d’optique.

• 16 ans et plus tous les 2 ans
• Plus de 6 ans et moins de 16 ans tous les ans
• Jusqu’à 6 ans tous les 6 mois

Des exceptions de renouvellement anticipé peuvent être prévus :

Des conditions médicales particulières comme le glaucome, la DMLA, la cataracte évolutive, amblyopie....

Terme fréquemment utilisés dans les contrats des complémentaires

• COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : organisme offrant des garanties complétant les prestations versées par la Sécurité Sociale. Cet organisme peut être une mutuelle, une compagnie d'assurance
• TARIF DE CONVENTION : c'est le montant sur lequel s'applique le remboursement de la Sécurité Sociale. Le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23 euros par exemple en 2015.
• BASE DE REMBOURSEMENT : il s'agit du taux sur lequel la Sécurité Sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il varie en fonction de l'acte médical ou du régime obligatoire de l'assuré. Pour l'optique, la Sécurité Sociale prend en charge 60% de la base de remboursement.
• TICKET MODÉRATEUR : part restant à charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité Sociale. Les complémentaires santés peuvent prendre en charge, selon les contrats et les prestations choisies, tout ou partie de ce ticket modérateur. Pour l'optique, le ticket modérateur équivaut à 40% de la part non remboursée par la Sécurité Sociale.
• PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale fixé à 3 311 euros en 2018.
• RESTE À CHARGE (RAC) : montant restant à la charge de l'assuré, après déduction de l'ensemble des remboursements Sécurité Sociale et de sa Complémentaire Santé.
• LE TIERS-PAYANT : Il peut vous dispenser d'avancer le montant de la part sécurité sociale et éventuellement la part de votre mutuelle. Le point sur les conditions d'application et les modalités de facturation du tiers payant vous seront expliqués simplement par votre opticien lors de votre visite en magasin.

Les opticiens Atol sont partenaires de la plupart des mutuelles.